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家庭天秤法に救われました…

 先日初めて‘コウノメソッド卒業患者さん’が誕生しました。短期間ながら色々と学ぶところがあったため、経過を振り返ってみます。

 他院から転院となった80歳台の女性。3年前から近所の人に性格変化を指摘されるほど物の言い方がきつく、攻撃的な言動が目立つようになる。2年前には孫の顔がわからなくなり、通販で健康食品や補整下着などの高額な買い物をするなど浪費が目立つように。そして昨年10月下旬に突然外出したまま帰宅せず、一山越えた場所で警察に発見され総合病院に救急搬送されました。創傷治療が一段落したところで、介護環境を整える目的で当院に転院となったのです。

 診察時は愛想がよく協力的、歩行はスムーズで歯車様固縮なし。長谷川式は14点、遅延再生0/6、野菜の繰り返しあり、時計の数字が逆回転。アルツハイマースコア5点(迷子・遅延再生・繰り返し・時計の全体偏位・逆回転)ピックスコア3点(委縮の左右差、ピック切痕)、レビースコア2点(日中の嗜眠・幻視)スコアだけを見るとアルツハイマーになりますし、態度もにこやかで一見礼節が保たれていますが、家族の話では自分の味方だと思うと愛想がいいが自分に批判的だと思うと突然豹変するとのこと。また山を一つ越えるという行動の激しさはアルツハイマーの近所の慣れた道で迷うというイメージとは異なり、浪費のエピソードと共にピック的。CT所見もそれを裏付けます。ミニLPCと診断しました。

 いずれにせよ、この方で最も大切なのは陽性症状のコントロール。ウィンタミン計8mg(4mgを朝夕)を先に開始し、状態が落ち着いていることを確認した上で1週間後にリバスタッチパッチ4.5mgを追加しました。(リバスタッチパッチには弱興奮作用があるため)パッチ開始後にやや落ち着かない感じとなり、最終的にはウィンタミン18mg(6mgを食後3回)で退院し、施設入所となりました。入院中はフェルガード100Mも併用していましたが、退院と同時に家族の希望で中止となっています。

 問題は退院後です。退院後3週間の外来で、紹介状に「2回も施設を抜け出して施設近辺で発見された」と書いてあり、青ざめました。そのためでしょう、施設ではウィンタミンが計37.5mg(12.5mg錠剤を食後3回)まで増量され、数日後に傾眠・ふらつきが出現。ウィンタミンを25mgまで減らすも食事が取れないほどの傾眠とのことで、処方の調整を目的に私の外来を受診されました。数日前から、施設医師によってリバスタッチパッチがドネペジル塩酸塩5mgに変更されていました。

 まずは陽性症状が制御できない状態で退院としてしまったことをお詫びした上で、紹介状のお返事で次のようにお願いしました。

1つ目は、ドネペジル塩酸塩5mgはレビーに対して歩行障害出現、ピック病に対して前頭葉ストレッサーとして働くリスクが高いため、中核症状改善薬はリバスタッチパッチ、もしくはレミニールを使って頂きたいこと。

2つ目は、施設で家庭天秤法を適応して頂けないかとのお願いです。眠気・ふらつきを起こさず、かつ穏やかでいられる至適量は、現場で本人を見ているスタッフや医師にしかわかりません。大人数を預かる施設ではそのような対応は難しいのかな…と思いながらも、せめて数日単位でもよいので調整して頂けないかお願いしたところ、ご家族の話ではそのように対応して頂けたようです。結果的にはウィンタミン18mg(6mg包毎食後)で落ち着きを取り戻し、その後は出て行くこともなくなった(施設という環境に慣れたというのも一因だと思います)とのことで、私もひとまず安堵しました。中核症状改善薬については施設ではレミニールなら処方可能とのことで、途中からレミニール4mgに変更されました。ナウゼリンを先行させたため、心配していた嘔気も出現していないと施設の看護師さんより報告がありました。

 そして先日、ご本人と家族が外来を受診されました。穏やかに笑顔を見せ、かつ自分の足でしっかり診察室に入ってくる姿を見て、本当にホッとしました。施設では毎日‘スタッフの作業のお手伝い’をしているとご本人がお話してくれました。家族の方も納得されたため、処方は施設担当医にお願いすることとなり、当院通院は一度終了となりました。(当院通院は、処方が『老人保健施設の他科受診』に該当してしまい、本人の経済的負担が大きくなってしまうため)

 このケースでの反省と教訓です。施設入所を控え、入院中にリバスタッチパッチの導入をしてその様子を見守りたいという気持ちがあったせいか、パッチ導入が早すぎたのかもしれません。フェルガード100Mが入所時から中止になっていたことも一因?本人にとっては当院入院から施設入所という環境の変化がストレスとなり、余計に落ち着かなくなってしまった可能性があります。ウィンタミンのみで退院とし、外来でリバスタッチパッチ導入した方が施設にご迷惑をかけずにすんだのでしょうか。

そして今回改めて、抑制薬を適宜調整する『家庭天秤法』の素晴らしさを実感しました。素晴らしいと言うより、それなしで抑制薬を処方する恐ろしさを知ったと言うべきか。施設でウィンタミン量をどんどん上げていき、傾眠やふらつきが出て食事を食べられなくなった段階で、もしウィンタミンがそのまま継続されていたら…と考えると、背筋が寒くなります。いわゆる『暴れていた患者さんが、静かになると同時に寝たきりになった』という事態になっていたことでしょう。柔軟に対応して下さった施設の先生や現場のスタッフの方々に心から感謝します。

 写真は、院内で調剤してもらったウィンタミン4mg包です。‘吹けば飛ぶ量’と河野先生がおっしゃるほどわずかな量ですが、この薬の効果は偉大。処方した翌月の外来での家族の笑顔を見ると、マジックパウダーと呼びたくなります。

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by kasama-hospital | 2014-01-21 15:11 | 認知症・介護

茨城新聞に掲載して頂きました

 いよいよ冬らしく冷え込む日々が始まりましたね。今が底だと思うと、頑張れそうです。

 昨日の外来では、以前は寝たきりで大声で叫びっぱなしだったLPCの患者さんのご家族に、「びっくりするほどいいんです!表情が全然違う!歩いているんです!」と言われ、朝から幸せな気持ちになりました。

 年明け早々の1月8日、茨城新聞さんが当院のもの忘れ外来の取り組みを取り上げて下さいました。コウノメソッドの紹介に加え、実際に治療を行い改善が見られつつある患者さんの協力を頂きご家族のインタビューも掲載しています。
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 それと共に、『慌ただしい2014年の幕が開けた』という印象です。新聞の威力というのは予想以上に大きく、その反響の大きさに驚いています。掲載からまだたった3日ですが、連日のように予約受付の電話が入り、あっと言う間に予約を待つ方の人数が60人近くまで増えてしまいました。

 思った以上に認知症診療の実情は深刻なのだと言うことを、電話の件数とメッセージが物語っています。一件一件の電話の向こうに、日々の暮らしの中での家族の切実な物語が存在します。新聞をたまたま目にしなかった(見る余裕もない?)潜在的な患者さんも相当数いるのでしょう。予約外来を待っている間にも病状が進行してしまうのではないかと心配されるご家族の不安はもっともで、やむを得ないと傍観していられない緊急事態。

 現状では、予約外来の枠は水曜日の午後のみで、物忘れ外来と禁煙外来がこれに該当します。それ以外の時間には通常の一般外来、内視鏡や超音波といった検査、午後は在宅患者さんの訪問診療や健診、予防接種と予定が詰まっており、プラスアルファで割ける時間がないのが実情です。
 また9月にコウノメソッドをスタートさせたばかりの私の最大のウィークポイントは、初回診療にかける時間がどうしても長めになってしまい、多くの人数を診ることが出来ないということ。初回はこれまでの経緯をお聞きし、長谷川式、各タイプごとのスコアをつけ、頭部CTと血液検査の後に、診断名と治療の説明を行います。キャリアの圧倒的な差があるとは言え、師匠である河野先生の初診平均17分というのは、私にとっては驚異的です。ゆっくりと話をすることでご本人や家族の気持ちを汲むことができるというメリットがある一方で、やはりこれだけ多くの方が待っている現状を考えると、スピードアップは必要です。

 患者さんの全身を診たい、継続的に診たいという総合診療科的な気持ちは今も強く持っており、そこは少々ジレンマではありますが、大きな方向性についてのんびり考えるのは、もう少し後。今は求めて下さる方がいる以上、未熟であっても全力を尽くすのみ。大急ぎで事態を改善させるべく、動きたいと思います。困っていらっしゃる患者さんとご家族の方、必ずご期待に応えますので、ほんの少しお待ち下さい。

 最後に我が家の残念なクリスマスケーキのご紹介。ホイップクリームを全部使い切ろうという浅ましさにより、非常に見苦しい見た目になってしまいました。しかも砂糖が黒糖だったため、クリームがほんのり茶色…。
料理の腕前の改善も今年の課題(むしろ急務?)ですが、キャパシティが狭いのでこちらは残念ながら後回しです。息子よごめん。
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by kasama-hospital | 2014-01-11 06:49 | 認知症・介護

ヨードうがいはダメです!

 あけましておめでとうございます。今年もどうぞよろしくお願い致します。

 さて、寒さと共に流行ってくる急性上気道炎。このシーズンには、

「かぜを引かないように、うがい薬を下さい!」
「かぜで喉が痛いので、うがい薬を下さい。」

と言ってこられる患者さんがいらっしゃいます。まじめな中年女性が多いでしょうか。生活をきちんと管理しようという心がけは素晴らしいのですが、実は大きな落とし穴が。

 どんなうがい薬をイメージしているのか聞くと、「茶色くて臭い…」ヨードうがい液(イソジンうがい液)のことが圧倒的に多いです。あたりまえのように使われているこのうがい液ですが、実は風邪の予防には効果がない(むしろ逆効果)だと言われています。

 2002-2003年に京都保健管理センターのグループが行った研究で、「ヨード液うがいをする群」「水でうがいをした群」「うがいをしない群」に分け、風邪の発症率を比べたデータがあります。これによると、最もかぜを引きにくかったのは、水うがい群でした。河村教授は「水の乱流によって、ウィルスそのものやプロテアーゼ(ほこりの中にありウィルスにかかりやすくする)が洗い流されること、また水道水に含まれる塩素がが効果を発揮したと考えられる。」と述べています。一方ヨードうがいで効果が低かった理由としては、ヨードが殺菌効果と共に人間の細胞にも障害をもたらし粘膜が荒れることで、風邪ウィルスの侵入を容易にしている、と言われています。(引用)http://www.kyoto-u.ac.jp/health/006.htm

 予防として使う正常粘膜でさえこの結果ですから、実際に風邪を引いてヒリヒリ喉が痛い時、つまり傷んだ粘膜への細胞障害性は更に大きいことが予想されます。喉が痛いからせっせとうがいをしていることが、ますます治りを悪くする結果となっているのですね。この研究結果、臨床に即していて非常に興味深いと思うのですが、医療機関でヨードうがい液を出される方は多いということは、医療関係者にさえ浸透していないということで残念です。日常に役立つ大切な知識なので、せっせとヨードうがい液をしている真面目なご家族や友人にぜひ教えてあげて下さい。

 最近かなり広がりを見せている「うるおい治療」という傷の治療があります。傷は乾燥させるのではなくしっとり湿らせた状態を保った方が傷の再生を促されるという理論です。この治療の提唱者である夏井 睦先生は、それまで常識とされていた傷のイソジン消毒にも異を唱えており、こちらもうるおい治療の一環として広がりを見せています。私も診療上この理論に従って傷の管理をしていますが、処置に痛みを伴わず綺麗に治ることが多いので患者さんに喜ばれます。傷の治療とうがい、一見関係がなさそうですが、実はダメージを受けた皮膚と粘膜を消毒液にさらすという点では問題は一緒ですね。

 外来であたりまえのようにヨードうがい液を求める方には、上のような説明を(外来は非常に混んでいるのでかなりはしょって簡単に)行い、基本的には水か塩水、緑茶や紅茶によるうがいで十分。どうしてもうがい液を使ってうがいをしたい!とお薬が大好きな方には、創傷治癒効果があると言われているアズノールうがい液を出しています。
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by kasama-hospital | 2014-01-06 06:14 | プライマリケア

今日も張り切って診療中


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